Formulario de Preinscripción Green

 

Datos personales

 

Nombre

 

Apellidos

 

Fecha de nacimiento

 

Teléfono de contacto

 

e-mail

 

Dirección

 

Ciudad

 

Província

 

Código Postal

 

Otros datos

 

¿Eres alérgico a algún alimento o medicina?

SI
NO

 

Si respondes "SI", indica cual o cuales

 

¿Padeces algún problema de salud que pudiera causar una emergencia?

SI
NO

 

Si respondes "SI" indica cual o cuales (Ejemplo: diabetes, epilepsia, corazón, etc.)

 

¿Necesitas alguna dieta especial?

SI
NO

 

¿Cual?

 

¿Tomas algún medicamento?

SI
NO

 

¿Cual?

 

¿Sabes nadar?

SI
NO